Гидроксихлорохин и COVID-19. Девять простых вопросов о «лекарстве Трампа», которым лечат и белорусов

Давайте еще раз. Что такое гидроксихлорохин?

Это рецептурный препарат, одобренный в США в 1955 году. Он используется для лечения малярии, а также аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит и красная волчанка). Хлорохин — более ранний и более токсичный его вариант с менее выраженным противовирусным и противовоспалительным действием. Он тоже используется для лечения малярии, ревматоидного артрита и красной волчанки.

При чем тут коронавирус?

Примерно с начала 2000-х ученые стали обсуждать побочные виды активности гидроксихлорохина и других противомалярийных препаратов: широкий антивирусный эффект и воздействие на иммунную систему. Использовать хлорохин для борьбы с коронавирусами итальянские ученые предлагали еще в 2003 году, в разгар вспышки SARS.

Что касается SARS-CoV-2, то в 2020 году было несколько исследований, результаты которых воодушевили ученых. Но у работ, давших надежду на то, что гидроксихлорохин поможет справиться с коронавирусом, имелись важные ограничения: одна делалась на культивируемых клетках (лекарства, которые побеждают вирусы в пробирках или чашках Петри, не всегда работают в организме человека), в других же участвовало слишком мало человек (маленькая выборка тоже не позволяет точно определить, действует ли препарат).

Хорошо. Как должно выглядеть исследование, к которому никто не придерется?

Золотым стандартом считаются рандомизированные контролируемые исследования. Там есть как минимум две группы: одна экспериментальная (ей, например, дают лекарство) и обязательно контрольная группа (которая получает плацебо). Участники между группами распределяются случайным образом. О том, кто какое лечение получает, не знают ни испытуемые, ни ученые.

Обычно на подготовку и выполнения рандомизированных клинических исследований уходят годы. В марте ВОЗ инициировала исследование Solidarity, которое за счет масштаба — 17 стран, 3,5 тысячи пациентов — должно было дать ответ об эффективном лекарстве против COVID-19 на 80% быстрее. Гидроксихлорохин в список испытываемых препаратов включили с комментарием: «По результатам проведенных в Китае и Франции исследований с небольшой выборкой были получены некоторые данные о возможной эффективности хлорохина фосфата для лечения пневмонии, вызванной COVID-19, однако эти результаты требуют подтверждения в рамках рандомизированных исследований».

Почему тогда гидроксихлорохином уже лечился Трамп?

С марта президент США Дональд Трамп не раз упоминал о высоком потенциале гидроксихлорохина против COVID-19. Он писал в Twitter о том, что этот препарат (если принимать его с антибиотиком азитромицином) имеет шанс стать одним из самых больших прорывов в истории медицины. Журнал Science предположил, что на позицию американского президента прежде всего повлияли данные об отдельных случаях из Китая и французское исследование — то самое, которое разные ученые критиковали по многим поводам: начиная с маленького числа участников и заканчивая тем, что оно не было рандомизированным.

Неделю назад Трамп рассказал, что принимает гидроксихлорохин для профилактики коронавируса: по одной таблетке в день. Президент сообщил, что посоветовался по поводу этого лекарства с врачом, и тот одобрил его решение. В подтверждение политик отметил: «Многие медики на передовой принимают этот препарат и справляются хорошо».

С таким общим аргументом, опять-таки, не все согласились. The New York Times поговорило с врачами и пришло к выводу, что, возможно, медики и поступали так в начале эпидемии — но прекратили после предупреждения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) о том, что эти препараты могут вызывать аритмию и тахикардию (особенно у людей с болезнями сердца и сосудов) и применять их можно только в больнице, а не дома.

Сейчас Трамп гидроксихлорохин тоже не пьет: он сообщил, что остановится, закончив двухнедельный курс.

А почему решили, что гидроксихлорохин может навредить?

Пока готовилось большое исследование ВОЗ Solidarity, другие ученые также проверяли эффективность гидроксихлорохина. И их выводы не были обнадеживающими.

Самым масштабным на сегодня стало исследование, опубликованное в журнале The Lancet: группа ученых проанализировала данные 96 тысяч пациентов из 671 больницы по всему миру (средний возраст — 53,8 года, 46,3% — женщины). Оказалось, что смертность в контрольной группе составила 9,3%, а смертность в группах, принимавших гидроксихлорохин или хлорохин в сочетании с макролидами (группа антибиотиков, к которой относится и азитромицин) — от 16 до 23,8% в зависимости от назначенного режима лечения, а также особенностей жизни и состояния здоровья самого пациента. В редакционной статье указано, что некоторые свойства препарата, в теории, могут ухудшить заболевание — или же повреждение сердца и низкий уровень кислорода в крови, вызванные инфекцией, могут сделать пациентов более уязвимыми к опасным нарушениям ритма сердца, вызванным приемом гидроксихлорохина.

Но и эта работа — не «золотой стандарт». Исследование было наблюдательным, и кому давать препарат, а кому нет, выбиралось не случайно. Могла иметься существенная разница в состоянии двух групп.

Отчего ВОЗ приостановила испытания?

Хотя исследование в The Lancet и не было рандомизированным контролируемым, в ВОЗ к нему прислушались: из-за того, что данные были из разных больниц и от большого числа пациентов.

И хотя в собственном исследовании проблем с гидроксихлорохином они не видели, все-таки решили действовать наперед: проявить осторожность и временно приостановить испытания гидроксихлорохина и хлорохина в качестве лекарств от COVID-19 из соображений безопасности: пока исполнительная группа не изучит все доступные на данный момент материалы.

При этом в ВОЗ подчеркнули, что гидроксихлорохин и хлорохин продолжают считаться безопасными при лечении малярии и аутоиммунных заболеваний.

«В настоящее время не имеется препаратов, разрешенных для лечения или профилактики COVID‑19, — значится на сайте организации. — 
Продолжается ряд испытаний лекарственных препаратов, тем не менее, не имеется доказательств того, что гидроксихлорохин или какой либо другой препарат способны излечить или предотвратить инфекцию COVID-19. Неправильное применение гидроксихлорохина может приводить к серьезным побочным эффектам, тяжелым расстройствам здоровья и, в некоторых случаях, к смерти».

Но в некоторых странах гидроксихлорохином от COVID-19 уже лечили официально. Как так?

Гидроксихлорохин в протоколы лечения больных с коронавирусом включили 16 стран, считая США, Китай, Канаду, Францию, Италию, Испанию и Германию. Правительство в России разрешало лечить коронавирусную инфекцию антималярийным препаратом.

Почему в медицине так поступают, когда надежного лекарства нет, HEALTH.TUT.BY описал Дмитрий Гавриленко, врач клинический фармаколог Республиканского научно-практического Центра радиационной медицины и экологии человека:

— В пандемию появляются наблюдения, которые дают основания обратить внимание на определенные лекарства. И даже если в инструкции к препарату мы не прочитаем, как он повлияет на пациента с COVID-19, есть такое понятие, как использование «оф лейбл», когда лекарственное средство назначается в интересах пациента.

И что дальше?

Можно предположить, что решение ВОЗ и опубликованное в The Lancet исследование еще раз заставит взвесить все «за и против» для рекомендаций по применению гидроксихлорохина в разных странах.

— Обратите внимание, как много медцентров объединило исследование и как быстро результат был опубликован, — говорит Дмитрий Гавриленко. — Работа показала, что возможное преимущество в лечении коронавирусной инфекции может перевесить то, что гидроксихлорохин может повышать частоту нарушений сердечного ритма. Тем более, что его, вероятно, использовали для лечения тяжелых пациентов с COVID-19 — это гораздо менее стабильные пациенты, чем с ревматоидным артритом и волчанкой. Ценность этого исследования выше, чем отдельные наблюдения, которые стали поводом для начала использования гидроксихлорохина против COVID-19 и включения его в рекомендации. И оно еще раз подчеркивает то, что гидроксихлорохин опасно использовать вне стационарных условий и тем более для профилактики.

Подождите! Но вы ни слова не сказали про Беларусь

В Беларуси гидроксихлорохин и хлорохин тоже включены в протоколы по международным рекомендациям. Согласно приказу Минздрава № 488 «Об отдельных вопросах оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19», назначение комбинации гидроксихлорохин/хлорохин и азитромицин показано пациентам с пневмонией с инфекцией COVID-19 и острым респираторным дистресс-синдромом. До назначения и в процессе применения выполняется ЭКГ.

При этом к использованию препарата врачам советуют относиться с осторожностью: «Учитывая недостаточную доказательную базу данных клинических исследований по эффективности применения в клинической практике этих лекарств для лечения COVID-19, их назначение осуществляется посредством проведения врачебного консилиума и при условии информированного согласия пациента или его законных представителей».

— Использование гидроксихлорохина несколько off label, не соответствует инструкции по применению. Так что каждый пациент дает согласие на его использование. Большинство дает согласие сразу, один думал сутки. Он, кстати, уже выписан, — в начале апреля рассказывал министр здравоохранения Владимир Караник.

Как сообщили TUT.BY в пресс-службе Минздрава, в Беларуси также будут решать, следует ли пересматривать рекомендации для пациентов с COVID-19.

Но следует оценить и тот опыт по использованию препарата, который уже есть в стране:

— Так можно принять взвешенное решение, — объясняет инфекционист Дмитрий Падуто. — Если задаться целью, можно найти доказательства как за, так и против использования гидроксихлорохина. Но мы должны понимать простую вещь: этиотропного (направленного на устранение причины возникновения заболевания — прим. TUT.BY) лечения как такового нет. Разные страны, специалисты пробовали различные сценарии, из которых вычленились наиболее убедительные опции в лечении. Публикация в The Lancet, уважаемом журнале имеет место быть. Это мнение коллектива авторов — но сами же они и написали, что не все так бесспорно. Я бы не сказал, что у нас совсем негативный опыт по его применению. О профилактике или назначению пациентам с бессимптомными формами COVID-19 речи не идет: гидроксихлорохин имеет определенные нюансы в использовании. Как правило, большинство стран применяет его на стационарном этапе лечения, с учетом необходимых мероприятий по мониторингу состояния пациента, оценки его побочных эффектов в первую очередь на сердце. Но если есть возможность еще раз все взвесить и проработать дополнительно, это только в плюс, потому что все должно быть направлено на пользу пациента.