Могут ли по принципу врача общей практики работать все амбулатории страны?

Удельный вес врачей общей практики (ВОП) в амбулаторно-поликлиническом звене весьма скромен — 2,6%. Доля амбулаторий ВОП среди сельских врачебных амбулаторий составляет 62,6%. Минздравом поставлена задача: по принципу врача общей практики должны работать все амбулатории республики. Есть ли препятствия?

Позиция сильна, численность маловата

Людмила Жилевич, заместитель начальника управления организации медпомощи–начальник отдела первичной медико-санитарной помощи Минздрава

Результаты последних лет показывают, что врачи общей практики (ВОП) существенно улучшают работу системы первичной медицинской помощи. Они обслуживают большее количество прикрепленного населения, чем участковые терапевты. ВОП занимают сильную позицию как врачи первого контакта с пациентами, оказывают более широкий круг клинических и профилактических услуг и реже (по сравнению с участковыми) обращаются за консультацией к узким специалистам. Однако доля ВОП в здравоохранении только 10%, и, несмотря на позитивные результаты внедрения общеврачебной практики в систему оказания ПМСП, данный принцип не стал доминирующим в национальной системе здравоохранения. Его не внедришь без привлечения и переподготовки новых специалистов, поэтому необходимо в каждом регионе разработать четкий план по решению этой задачи, схемы материального стимулирования с учетом результатов работы конкретного врача, обеспечить материально-техническое оснащение для повышения качества и комфортности работы.


"Узаконить" специальность как академическую дисциплину

Елена Воронко, доцент кафедры общей врачебной практики БелМАПО

Работать врачом общей практики гораздо сложнее, чем профильным специалистом, поскольку первый имеет дело с недифференцированными симптомами. При этом его орудие — искусство общения, высокое клиническое мышление и простые технологии.

Готовить такие кадры непросто потому, что общая врачебная практика не "узаконена" как академическая дисциплина, т. е. не преподается на базовом уровне в университетах (в отличие от стран ближнего и дальнего зарубежья, где студенты-медики изучают ОВП с 3-го курса).

Мы провели анкетирование 73 молодых врачей (со стажем работы до 3 лет), чтобы выяснить причины текучести в ОВП. На сложность и интенсивность работы, высокую ответственность за здоровье семьи, изобилие документации, отсутствие профориентации студентов в отношении особенностей ОВП указали 100% респондентов. Столько же — на недостаточную базовую подготовку по педиатрии на специальности "Лечебное дело" и по терапии на специальности "Педиатрия". 97,25% считают недостаточной продолжительность последипломной подготовки для освоения практических умений в профильных специальностях. 89% испытывают дефицит навыков коммуникации. 84% врачей объяснили нежелание работать в ОВП невысокой экономической мотивацией. По словам анкетируемых, они "считают дни, чтобы переквалифицироваться в оториноларинголога, врача функциональной диагностики или хотя бы в участкового терапевта либо педиатра". И при этом 93,2% находят специальность ВОП интересной.

Для успешной подготовки ВОП нужно: ввести психологический отбор при поступлении в медвузы и колледжи; организовать центры семейной медицины с отделениями ОВП на базе мощных поликлиник в Минске, Витебске, Гомеле и Гродно для использования их в качестве клинических баз в подготовке ВОП на до- и последипломном уровнях; внедрить принцип подготовки "учусь у себе подобных", "учусь, делая" на базах лучших ВА; совершенствовать подготовку среднего медперсонала, т. к. принципом ОВП является работа в команде.

И экономическая поддержка ВОП должна быть выше, чем участковых терапевтов и педиатров.


Инициативы ассоциации

Александр Максимюк, заведующий Гервятской амбулаторией Островецкого района, председатель Белорусской ассоциации врачей общей практики (БАВОП)

Проработав более 20 лет в деревне, сначала в участковой больнице, затем в амбулатории, я вижу острые вопросы медицины изнутри. Считаю, что инициативы снизу могут указать пути решения проблем, способы их реализации и должны проводиться при взаимодействии с органами управления.

Обучать студентов 6-го курса в субординатуре не по терапии, а по общеврачебной практике. Последняя гораздо шире терапии и создает целостное восприятие больного. После интернатуры мы получим армию врачей общей практики. Через 2 года работы жизнь расставит всех по местам: кто-то останется на передовой, кто-то не выдержит.

В 2010 году БАВОП анкетировала руководителей районного звена здравоохранения для изучения оснащенности ВОП (обработанные результаты опроса переданы в Минздрав); откликнулось более 70% главврачей страны. Выявлено немало различий между областями и районами. БАВОП предлагает закупить централизованно на уровне области недостающее оборудование.

70% рабочего времени врача уходит на оформление бумаг и лишь 30% — на беседу и осмотр пациента. Так, отметка об измерении АД должна быть в 4–5 местах. БАВОП предлагает создать единую форму отчета ВОП (с этим согласились все респонденты). Уже разработана анкета и началось изучение мнения врачей и руководителей.

Компьютерная программа РНПЦ медицинских технологий "Автоматизированное рабочее место врача общей практики" позволяет снять многие бумажные вопросы. Одним нажатием кнопки можно получить отчеты и анализы, легче вести журналы. Однако нормативная база не позволяет это делать. Врач и писаниной занимается, и в компьютер данные вносит. Почему не отказываемся от дублирования? Из-за боязни, что пропадут все записи! Ничего не исчезнет, надо только регулярно (1 раз в месяц или квартал) сохранять данные на внешнем носителе.

Сегодня средства, сэкономленные ВОП, находятся у главврачей ЦРБ и идут на решение других вопросов. Пример. В течение 2 выходных дней мне пришлось обслужить 2 разных вызова: один за 7 км, другой за 11 км. Если бы ехала скорая (за 25 км), пробег автомобиля составил бы 136 км. Кстати, самый главный критерий оценки работы ВОП — снижение количества вызовов (по результатам анкетирования).


Проблемы видим, задачи решаем

Людмила Богуш, главный внештатный специалист Минздрава по общей врачебной практике

В республике сегодня 398 самостоятельных АВОП, еще 81 — в составе участковых и больниц сестринского ухода; 96,5% расположены в сельской местности.

Наибольшая доля АВОП от всех СВА — в Гомельской области (89,6%), наименьшая — в Могилевской (38,2%).
В республике на должности ВОП работают 564 врача (8,6% от участковых терапевтов и педиатров), 19,5% из них достигли пенсионного возраста.

Врачей по специальности "общая врачебная практика" готовят 2 кафедры — общей врачебной практики БелМАПО и терапии № 1 ФПКиПК ВГМУ. Продолжительность курсов переподготовки в БелМАПО и ВГМУ — 4 месяца. Более глубокая подготовка по ОВП — в очной или очно-заочной ординатуре (2 и 3 года соответственно). Но по-прежнему сохраняется проблема базового обучения по специальности в высших медучреждениях образования. Это не способствует формированию престижа специальности и обуславливает высокую текучесть кадров.

Работа врачей ПМП по модели ВОП в 2010 г. подтвердила свою эффективность. Так, уровень госпитализации в районах обслуживания ВОП ниже среднеобластного в 1,2–1,8 раза, количество вызовов бригад скорой помощи — в 1,1–1,8 раза. Удельный вес при-ема ВОП по смежным специальностям (лор-патология, неврология, амбулаторная хирургия, офтальмология, гинекология) составил не менее 30%, а в объеме общего приема увеличилась доля профилактической работы (до 20%) за счет групп риска и мотивационного консультирования по изменению образа жизни. В минувшем году 55,7% всех АВОП завершили работу с высоким баллом по модели конечных результатов (более 0,9).

С учетом того, что на службу ПМП возлагаются обязанности предоставления статданных, степень информатизации АВОП остается недостаточной (65–70%), хотя в некоторых регионах достигнуты значительные успехи. Например, в Витебской области все АВОП оснащены компьютерами с программой "Врач общей практики" и имеют доступ к интернету.

Анализ материально-технической базы показал, что АВОП оснащены в среднем на 70% от табельного перечня. Не хватает ото- и офтальмоскопов, глюкометров, приборов для измерения внутриглазного давления, уровня холестерина в периферической крови и тест-полосок к ним.

В 2011 году нужно: перевести все СВА на работу по модели ВОП, подтянуть материально-техническую базу АВОП в соответствии с табелем оснащения; направлять врачей на переподготовку по специальности ВОП только по целевому назначению, возобновить подготовку студентов-субординаторов по специальности ВОП в медвузах. Чтобы повысить качество обучения ВОП и внедрить ОВП в систему ПМП города на базе многопрофильной поликлиники Минска, следует создать Центр семейной медицины, который станет основной научно-практической базой для подготовки ВОП в республике.


Нужна национальная модель

Валентин Русович, координатор программ ВОЗ по туберкулезу странового офиса ВОЗ в Беларуси

В 2008 г. специалисты БелМАПО подсчитали, что 1 врач общей практики обес-печивает экономию финансовых ресурсов порядка 25 000 долларов на 1 тыс. обслуживаемого населения в год. Если хотя бы половина от этих средств шла на развитие службы, то за год решились бы все проблемы с обеспечением АВОП транспортом, компьютерами и диагностическим оборудованием. По приблизительным расчетам, сегодня уже каждый 10-й житель Беларуси обслуживается врачом общей практики.

В западноевропейских странах врач общей практики — центральная фигура здравоохранения. Специальность введена с 60-х годов прошлого века. Ближайшие наши соседи — страны Прибалтики, а с прошлого года и Украина — сделали выбор в пользу модели ОВП (в городе и в сельской местности).

Статус педиатров повышен до роли консультантов амбулаторных отделений детских стационаров. Врачи общей практики направляют к ним пациентов в сложных случаях.

Семейные врачи работают в поликлиниках и амбулаториях общей практики. Все узкие специалисты — в стационарных учреждениях и ведут консультативный прием в амбулаторных отделениях при них либо в привычных нам поликлиниках, куда выезжают. При такой системе сохраняется высокий уровень консультативной помощи и снижается дублирование диагностических служб поликлиник и стационаров.

В Норвегии для привлечения и закрепления семейных врачей в удаленных заполярных регионах действуют специальные программы. Докторам в малонаселенных районах обеспечивается конкурентный уровень зарплаты. Амбулатории используются при стажировке семейных интернов. Это позволяет молодым врачам познакомиться с условиями реальной работы в регионе и оценить возможные преимущества. Так, за каждый отработанный год выпускнику производится списание 20% кредита, взятого на учебу. За 5 лет долг аннулируется; при этом доктор волен уехать в любое время (в Норвегии нет обязательного распределения). Также детям врачей из сельской местности предложены льготные условия поступления в медуниверситет (ниже проходной балл).

Важны и вопросы финансирования. Лучшие результаты дает целенаправленный подушевой расчет зарплаты врача за каждого прикрепленного пациента — с повышающими коэффициентами за детей и пожилых (независимо от количества посещений). Плюс доплаты за дополнительную работу (участие в дежурствах на дому, выполнение простейших хирургических манипуляций и профилактических прививок детям, консультирование пациентов в БСУ, курирование школы или детсада). При такой системе врач прямо заинтересован в привлечении пациента или семьи для постоянного обслуживания. У людей же появится уверенность, что доктор дорожит каждым пациентом, хотя медпомощь останется по-прежнему бесплатной.

В Беларуси в 2009 году Европейское региональное бюро ВОЗ провело исследование "Оценка моделей организации первичной медико-санитарной помощи в Беларуси". Публикация доступна на русском языке.

Доктор "сделай сам"

Владимир Марков,заведующий Леснянской АВОП Славгородской ЦРБ

Чтобы молодежь закреплялась во врачебной практике, нужно превращать АВОП в современные медцентры сельского здравоохранения. Интересно работать, когда видишь для себя перспективу профессионального развития.
Амбулаторию я возглавил 4 года назад, после окончания Гомельского госмедуниверситета. Прошел на базе ВГМУ переподготовку по специальности "врач общей практики", там же заочно учусь в клинординатуре. Чтобы приобрести опыт, беру ночные дежурства и в выходные в ЦРБ.

Деревня Лесная стала агрогородком. В амбулатории провели капремонт, полностью оснастили по перечню.
Отлично оборудован кабинет физио-лечения, благодаря ему за 3 года почти в 5 раз увеличили отпуск процедур
(2008 г. — 1 014, 2010 г. — 4 988).

На месте делаем основные анализы (общий — мочи, крови; на содержание глюкозы). В комфортабельном дневном стационаре на 2 койки помощь на порядок дешевле, нежели в круглосуточном.

Санитарный автомобиль позволяет быстро помогать жителям дальних деревень (их на участке 14). Радиус — 18 км, отдаленность от ЦРБ — 22 км. В прошлом году обслужил 1 361 вызов на дому (2008 г. — 234). Амбулаторно принял 2 610 пациентов (2008 г. — 759).

Мое рабочее место компьютеризировано. Создал базу данных населения. Всю статотчетность могу быстро выдать в электронном виде, используя программу "Врач общей практики".

Удельный вес законченных случаев лечения в АВОП составил 78% (2009 г. — 60%).

С 2009 года все женщины осматриваются цитологически. Три года обеспечиваем 100% охват флюорографией. Благодаря помощи руководителей СПК и местного батюшки отца Григория проверили одиноких пожилых людей, т. н. асоциальные семьи, инвалидов I группы… Т. е. всех, кто сам не смог или не захотел прийти на обследование.
В специальности врача общей практики я больше всего ценю самостоятельность, возможность постоянного роста. В 2009 году в областном смотре-конкурсе наша амбулатория заняла 1-е место, названа лучшей в республиканском.
В планах — навсегда связать свою жизнь с Леснянской амбулаторией, вот только бы дождаться жилья.


В зону АВОП реже заезжают скорые

Ирина Ляхович, главный специалист по ПМП УЗО Могилевского облисполкома

За 5 лет удельный вес АВОП в регионе увеличился с 4% до 42%. Из 87 врачебных амбулаторий таких сегодня 36, в т. ч. по одной в Могилеве и Бобруйске.

Чтобы медпомощь сельчанам стала доступнее, организовали работу 51 ВА по принципу врача общей практики. Врачи этих амбулаторий в минувшем году прошли обучение на рабочих местах в районных и областных учреждениях по узкопрофильным специальностям. В 2011–2012 гг. планируем направить их на цикл переподготовки по общеврачебной практике в БелМАПО. Это позволит перевести все ВА в АВОП.

Общая врачебная практика в сельской местности высокоэффективна. Например, в зоне обслуживания ВОП количество вызовов бригад

СМП в расчете на 1 тыс. жителей почти вдвое меньше областного показателя (168 против 318), а показатель законченных случаев лечения вырос до 62% (2008 г. — 52%). В структуре приема по смежным специальностям ведущее место занимают больные кардиопрофиля — 40%, неврологического — 30%, лор-патологии — 7%. Постоянно проводится онкоскрининг обращающихся в АВОП. Как итог — нет случаев онкозапущенности.

Больше пациентов пролечено в отделениях дневного пребывания: 2010 г. — 4 700 чел., 2008 г. — 3 080. Во всех АВОП есть компьютеры с программой "Автоматизированное рабочее место врача общей практики", что позволяет на приеме уделить людям больше внимания. 

Дешевле и ближе к дому

Ирина Шалохина, врач общей практики филиала № 2 Витебской городской центральной поликлиники

В 2004 г. в Витебске вырос новый микрорайон, где проживало более 10 тыс. человек. До поликлиники оттуда приходилось добираться не менее 40 минут. Подыскали подходящее помещение, в ВГМУ обучили специалистов. Работаем как отделение врачей общей практики. У нас 10,5 ставки ВОП (укомплектованность — 80%). Есть процедурный, физиотерапевтический кабинеты, функционирует отделение дневного пребывания. Выполняем ЭКГ, определяем уровень глюкозы, проводим забор крови на биохимические и общеклинические исследования. Оказываем многопрофильную помощь (неврология, эндокринология, хирургия и т. д.).

За 3 года количество обслуживаемого населения выросло до 20 тыс. человек (2008 г. — 16 тыс.).

Благодаря диспансеризации удалось добиться снижения смертности от БСК на 9%, в т. ч. в трудоспособном возрасте — на 6,9%.

Уменьшили количество выездов скорой помощи до 202,5 на 1 тыс. населения (2008 г. — 246,5). Снизили обращаемость на скорую на 325 вызовов, а стоимость одного — около 80 тыс. рублей.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности уменьшилась на 32%, а частота — на 6,4%.

В отделении дневного пребывания получил помощь 801 человек (2009 г. — 781 чел.). Средняя стоимость лечения 1 больного — 70 829 руб. В то время как в круглосуточном стационаре по городу этот показатель выше в 2,5 раза.
Экономично также лечение больных на дому. В прошлом году мы пролечили таким образом 243 человека. Средняя стоимость 1 койко-дня — 3 037 рублей, а курса лечения 1 больного — 21 тыс. рублей.