Аперацыя... на сасудах

Источник материала:

Медыцына

Быў час, калi прадстаўнiкi традыцыйнай хiрургii скептычна ставiлiся да такога роду аперацый. Меркавалася, што ў рэшце рэшт пацыенту ўсё роўна не пазбегнуць агульнай анастэзii i класiчнага хiрургiчнага ўмяшання. Аднак iнтэрвенцыйная радыялогiя добра зарэкамендавала сябе як у дыягностыцы, так i ў лячэннi, з-за чаго атрымлiвае ўсё большае распаўсюджанне ў развiтых краiнах. Што ж патрэбна для таго, каб гэта назiралася i ў нас? Чаму эндаваскулярныя працэдуры даступныя пакуль не ўсiм, хто мае ў iх патрэбу? I нарэшце, як атрымлiваецца, што вялiкай колькасцi пацыентаў ужо не дапамагчы такiм чынам? Пашукаем адказы на гэтыя пытаннi разам са спецыялiстамi, якiя прадстаўляюць тыя накiрункi медыцыны, дзе iнтэрвенцыйная радыялогiя паспела прыжыцца, а менавiта ў анкалогii i кардыялогii.

ПЕРАКРЫЦЬ ПУХЛIНЕ «КIСЛАРОД»

Уладзiмiр АКIНФЕЕЎ, рэнт- генэндаваскулярны хiрург аддзялення прамянёвай дыягностыкi Навукова-даследчага iнстытута анкалогii i медыцынскай радыялогii iмя М.М. Аляксандрава:

— Ангiяграфiя — галiна рэнтгеналогii, або прамянёвай дыягностыкi, якая даследуе сасуды пад рэнтген-кантролем. Гэта стала магчымым дзякуючы спецыяльнаму кантрастнаму рэчыву, якое ўводзiцца ў сасуд. Гадоў 30 таму працэдура перастала насiць выключна дыягнастычны характар. У анкалогii, напрыклад, зайшла гаворка пра эндаваскулярнае, унутрысасудзiстае лячэнне пухлiн. Вы разумееце, што ракавыя захворваннi — усё яшчэ невылечныя. Аднак анкалагiчных хворых не пакiдаюць без дапамогi. Праводзiцца хiмiятэрапiя, прымяняецца аператыўнае ўмяшанне. У дадзеным жа выпадку ў артэрыi, якiя забяспечваюць пухлiну кроўю, уводзiцца хiмiятэрапеўтычны прэпарат або рэчыва, якое яе «перакрывае». Тым самым мы парушаем «харчаванне» пухлiны, i яна вымушана загiнуць цi спынiць свой рост. Iнтэрвенцыйная радыялогiя — так пачалi называць падобныя лячэбныя працэдуры.

— Наколькi актыўна развiваецца гэта галiна ў свеце i ў нас?

— Лiтаральна кожныя пяць гадоў лячэбныя працэсы ў галiне iнтэрвенцыйнай радыялогii перажываюць кардынальныя змены. Мы актыўна карысталiся i карыстаемся вопытам замежных калег. У апошнiя некалькi гадоў развiццё iнтэрвенцыйнай радыялогii ў Беларусi заслужыла павышанай увагi, хоць першыя працэдуры былi зроблены ў Беларусi яшчэ напрыканцы 80-х, а ў свеце, дакладней, у ЗША наогул ў 60-я гады.

— З пухлiнамi якiх органаў можа змагацца эндаваскулярная хiрургiя?

— Па-першае, для гэтага вiду iнвазiйнага ўмяшання iснуюць свае паказаннi. Важна выявiць пухлiну як мага раней. Важна, дзе яна размешчана i г.д. Практыка паказвае, што на момант звароту хворых, скажам, на рак печанi, па ўрачэбную дапамогу хiрургiчнае лячэнне паказана толькi кожнаму пятаму, а ўсiм астатнiм застаюцца iншыя метады — «хiмiя» або эндаваскулярнае ўмяшанне. Па-другое, эфектыўнасць такiх працэдур яшчэ вывучаецца, хоць ужо зараз можна рабiць сцiплыя высновы. Яны паказалi сваю досыць невысокую эфектыўнасць у выпадках, напрыклад, раку лёгкага, малочнай залозы, страўнiка, больш аптымiстычныя вынiкi — у выпадку фiбрамiёмы маткi. Актыўна выконваюцца на печанi, у тым лiку па той прычыне, што нярэдка рак страўнiка цi кiшэчнiка дае метастазы менавiта ў гэты орган. Дарэчы, у свеце рак печанi выходзiць на пятае месца ў структуры анкалагiчных захворванняў, што звязваюць найперш з паляпшэннем дыягностыкi. Разам з тым мяркуецца, што да 2020 года рак печанi можа абагнаць у структуры смяротнасцi рак лёгкага. Даказана, што рак печанi найчасцей развiваецца ў хворых на цыроз або ў тых, хто перанёс гепатыт В цi С.

— Цi можна параўнаць эфектыўнасць прымянення розных метадаў лячэння на прыкладзе таго ж раку печанi?

— Усе метады скiраваны на павелiчэнне працягласцi жыцця, паколькi, як было заўважана вышэй, рак застаецца невылечным. I нават калi падчас хiрургiчнага ўмяшання ўдаецца выдалiць пухлiну, няма гарантыi, што не з’ явiцца новая. Тым не менш можна гаварыць, што ўвядзенне хiмiяпрэпаратаў непасрэдна ў тую ж пячоначную артэрыю значна павялiчвае шанцы на спыненне росту пухлiны. Гэтаму спрыяе назапашванне ў ёй значнай колькасцi хiмiчнага рэчыва. Вядомы выпадкi, калi на працягу некалькiх гадоў пухлiна пасля такога роду ўмяшання не расла. Акрамя хiмiяэмбалiзацыi пячоначнай артэрыi — вышэйпамянёнай працэдуры, iснуе яшчэ радыячастотная аблацыя, калi пухлiна ў прамым сэнсе выпальваецца пад уздзеяннем высокай тэмпературы з дапамогай iголкi-электрода. Гэта працэдура таксама не вынiшчае цалкам пухлiну, а толькi спыняе яе рост. Складанасць заключаецца ў тым, што «ўсляпую» даволi складана трапiць у цэнтр пухлiны i пралiчыць радыус тэмпературнага ўздзеяння. Акрамя таго, ёсць рызыка, што з таго боку, якi не падвергся ўздзеянню, можа пачацца рост пухлiны. У цэлым жа аблацыi на пячонцы больш эфектыўныя, чым, скажам, на лёгкiм. Хоць гэта пытанне пакуль вывучаецца ў свеце: аблацыi яшчэ не ўваходзяць у стандарты лячэння пухлiн.

— Наколькi добра хворыя пераносяць эндаваскулярныя працэдуры?

— Яны, безумоўна, менш траўматычныя, можна выпiсвацца i на другi дзень. Хоць мы перастрахоўваемся з-за пагрозы развiцця ўскладненняў, наяўнасць i ступень якiх абумоўлены станам печанi. Самi хворыя перажываюць сiмптомы накшталт моцнага атручэння. Тыя, што перанеслi хiмiятэрапiю, адзначаюць меншую таксiчнасць нашых працэдур.

— Як i хто вызначае метад лячэння анкалагiчнага захворвання?

— Перш-наперш, анкалагiчны дыягназ пацвярджаецца метадам прамянёвай дыягностыкi i марфалагiчна. Такi хворы накiроўваецца ў мясцовы — гарадскi, мiжраённы, абласны анкадыспансэр, дзе яму могуць аказаць квалiфiкаваную дапамогу. У складаных выпадках пацыент трапляе ў наш iнстытут. Ёсць i такiя, хто звяртаецца да нас напрамую. Тактыку лячэння выпрацоўваюць звычайна некалькi спецыялiстаў, i як правiла, хворыя нам давяраюць — не адмаўляюцца ад прапанаванага метаду.

— Вам вядомы вынiкi замежных даследаванняў адносна найбольш удалых метадаў працягу жыцця анкалагiчным хворым?

— Характэрным паказчыкам у анкалогii лiчыцца 5-гадовая выжывальнасць. Дык вось, паводле колiшнiх замежных даных, пры выкарыстаннi хiрургiчнага метаду лячэння гэтага парога дасягаюць каля 57 працэнтаў хворых на рак печанi. Усе астатнiя метады забяспечваюць больш сцiплы вынiк. Аднак у апошнi час на Захадзе некаторыя спецыялiсты загаварылi пра аблацыю як пра альтэрнатыву хiрургii. Шырокай медыцынскай грамадскасцю такi пункт гледжання пакуль толькi абмяркоўваецца. Тым не менш, паводле некаторых даных за 2005 год, 5-гадовая выжывальнасць сярод хворых на рак печанi, якiя перанеслi хiрургiчнае ўмяшанне, назiраецца ў 50 працэнтаў, сярод тых, хто перанёс аблацыю — у 33—50 працэнтаў.

IШЭМIЮ — АБАВЯЗКОВА ЛЯЧЫЦЬ!

Юрый ПЯТРОЎ, загадчык рэнтгенааперацыйнага аддзялення эндаваскулярнай хiрургii Рэспублiканскага навукова-практычнага цэнтра «Кардыялогiя»:

— На Захадзе 70 працэнтаў аперацый у каранарнай паталогii — рэнтгенэндаваскулярныя. Абумоўлена гэта не толькi iнтэнсiўным развiццём i актыўным укараненнем высокiх тэхналогiй у медыцыне, але i раннiмi зваротамi насельнiцтва па ўрачэбную дапамогу. Мы пакуль толькi намагаемся рухацца ў гэтым накiрунку. Сапраўды, кожны наш абласны цэнтр ужо атрымаў належнае абсталяванне, але не да канца яшчэ вырашана пытанне забеспячэння iнструментарыем. А гэта, дарэчы, тая галiна медыцыны, у якой твае магчымасцi як хiрурга цалкам залежаць ад таго, на якiм абсталяваннi i з якiм iнструментарыем ты працуеш. Акрамя гэтага, у нашай краiне назiраецца дэфiцыт прафесiйных кадраў, паколькi гаворка iдзе пра вельмi маладую спецыяльнасць.

— Аортакаранарнае шунцiраванне — класiчная аперацыя, пра якую, здаецца, усё ўжо вядома, а што ўяўляе сабой стэнцiраванне — верагодна, значна менш затратная i менш траўматычная аперацыя?

— На бягучы момант шунцiраванне i стэнцiраванне, якое мы пачалi рабiць з 1996 года, каштуюць прыкладна аднолькава. Сама ж методыка выканання апошняй працэдуры, — сапраўды, не траўматычная. Праз пракол на назе, руцэ, шыi ўводзяцца спецыяльныя прыстасаваннi, па якiх у зону паражэння сасуда i трапляе стэнт. Ён здольны пашырыць сасуд i аднавiць кроваток. Пацыенту не робяць агульны наркоз — толькi мясцовае абязбольванне. Абавязкова ўводзiцца прэпарат, якi дазваляе прадухiлiць тромбаўтварэнне. Адпаведныя лекi прапiсваюцца для ўжывання пасля выпiскi.

— I iх давядзецца прымаць усё жыццё?

— У любога чалавека можа наступiць момант, калi ён павiнен пастаянна прымаць нейкi прэпарат. Напрыклад, аспiрын пры iшэмiчнай хваробе сэрца. Нiчога страшнага тут няма. Страшна, калi пасля стэнцiравання пацыент кажа: а пiць i курыць я змагу? Такiм пацыентам неабходна проста забыць на гэтыя «звычкi»! Шклянка вiна — вось тая доза, якая спрыяльна ўздзейнiчае на стан эндатэлiю, i тое для тых, у каго няма гастрыту. Сапраўды, любы алкаголь пашырае сасуды, але ў вялiкай колькасцi на наступны дзень наступiць адваротная рэакцыя.

— Калi мэтазгодна рэкамендаваць пацыенту стэнцiраванне?

— Часцей за ўсё iнтэрвенцыйная радыялогiя прымяняецца ў каранарнай хiрургii ў выпадках атэрасклератычнага паражэння сасудаў, калi халестэрынавая бляшка закрывае ў сасудзе прасвет. Аднойчы гэта прыводзiць да iнфаркту мiякарда. Але такiя наступствы можна папярэдзiць з дапамогай стэнтаў. Стан сасудаў, колькасць, памер бляшак дазваляе ацанiць дыягнастычная каранараграфiя, калi праз спецыяльны катэтар у сасуд уводзiцца кантрастны прэпарат.

— Што ж павiнна «прымусiць» чалавека зрабiць каранараграфiю?

— Тая ж iшэмiчная хвароба сэрца, якая праяўляецца сцiскаючым болем за грудзiнай, задышкай — у стане спакою, падчас нагрузак цi ў начны час. Болi гэтыя здымаюцца нiтраглiцэрынам. Бо ўвогуле вядома каля 40 захворванняў, якiя праяўляюцца менавiта такiм болем, таму лепей за ўсё не ставiць сабе самому дыягназ i не займацца самалячэннем. Калi ўрач западозрыць iшэмiю, вам будуць прызначаны дыягнастычныя тэсты — электракардыяграма, нагрузачныя тэсты, напрыклад, велаэргаметрыя. Робiцца радыяiзатопнае сканiраванне, калi ў вену ўводзiцца спецыяльны прэпарат, i па тым, як ён размяшчаецца па сасудах, можна меркаваць аб iх паражэннi. У стацыянары выконваюць дыягнастычную каранараграфiю. Ёсць электратапаграфiя, якая паказвае, у якой менавiта зоне мае быць iшэмiя, холтар-манiтарыраванне дапамагае ўбачыць, як iшэмiя праяўляецца ў стане нагрузкi.

На Захадзе дыягнастычныя працэдуры, можна сказаць, вельмi шырока распаўсюджаны, а ў нас — наадварот: многiя трываюць да iнфаркту i нават iнфаркт пераносяць на нагах. Калi iшэмiю не лячыць лекавымi прэпаратамi, не рабiць стэнцiравання i г.д., мы атрымаем iнфаркт за iнфарктам, у вынiку чаго з’явiцца сардэчная недастатковасць. У лепшым выпадку спатрэбiцца сур’ёзнае хiрургiчнае ўмяшанне.

— Пасля iнфаркту таксама робiцца стэнцiраванне?

— Пасля iнфаркту варта абавязкова рабiць каранараграфiю, якая дапаможа зразумець, што пацыенту патрэбна далей — прыём прэпаратаў, стэнцiраванне або перасадка сэрца, якая ў нас пакуль не робiцца. Наогул паказанняў у рэнт- генэндаваскулярнай хiрургii больш, чым процiпаказанняў: той жа перанесены iнфаркт, iшэмiя, нестабiльная стэнакардыя... Iншае пытанне, цi ёсць у нас магчымасць зрабiць стэнцiраванне ўсiм, каму гэта неабходна. У развiтых краiнах на 1 мiльён насельнiцтва ў год робiцца каля 5 тысяч каранараграфiй, значыць, у Беларусi павiнна выконвацца каля 50 тысяч, а мы робiм пакуль каля 3 тысяч. Разам з тым неабходна сказаць пра адкрыццё рэнтгенваскулярных хiрургiчных цэнтраў у Вiцебску, Магiлёве i Брэсце. Нагадаю, што актыўна працуюць такiя ж цэнтры ў Гродне i Гомелi. Значыць, у блiжэйшы час мы можам чакаць паляпшэння сiтуацыi i вышэйпамянёных паказчыкаў. Тым больш, у магiлёўскiм, брэсцкiм i вiцебскiм цэнтрах выконваюцца не толькi такiя складаныя дыягнастычныя працэдуры, як каранараграфiя, але выкананы i першыя аперацыi каранарнага стэнцiравання. Так што прагрэс вiдавочны.

— Стэнцiраванне здольнае прадухiлiць першы цi наступныя iнфаркты, цi яно толькi адцягвае час?

— Калi пацыент выконвае ўсе нашы рэкамендацыi, прымае належныя прэпараты, то верагоднасць паўторнага ўзнiкнення бляшкi вельмi нiзкая. Але яна ёсць, паколькi мы не пазбавiлi чалавека ад захворвання — атэрасклерозу.

Ёсць пацыенты, якiм стэнты ставiлiся 4—5 разоў. Бляшкi растуць у iншых месцах сасудаў. Адбываецца гэта па розных прычынах — з-за курэння, стрэсу, высокага халестэрыну, няправiльнага харчавання, наяўнасцi некаторых iнфекцый — хламiдый, напрыклад, i г.д. Што «спрацоўвае» ў кожным асобным выпадку, сказаць цяжка. Вiдавочна адно: трэба своечасова звяртацца да ўрача, праходзiць абследаванне i прымаць лекавыя прэпараты.

Гутарыла Святлана БАРЫСЕНКА.