Больше морщин — больше противопоказаний. Особенности фармакотерапии пожилых

Об особенностях фармакотерапии пожилых пациентов наш разговор с членом-корреспондентом РАН, доктором медицинских наук Дмитрием Сычёвым.

Реакции на лекарства — вплоть до фатальных

— Дмитрий Алексеевич, как известно, основной контингент аптек — люди пожилого возраста...

—  И это вполне объяснимо, поскольку практически каждый, перешагнувший шестой-седьмой десяток лет, имеет хроническое заболевание, а иногда и несколько. Нередко они приходят в аптеку с целым списком препаратов. Такой больной, как правило, наблюдается у разных специалистов и по каждому показанию врач выписывает ему одно или несколько лекарственных средств. В итоге лист назначений пожилого пациента становится всё больше, больше и больше... Но нередки и ситуации, когда лекарства назначаются не по показаниям или без учёта противопоказаний, которых у пожилых гораздо больше, чем у более молодых пациентов.

— Чем чревата такая лекарственная нагрузка на организм?

—  Люди пожилого и старческого возраста принимают в среднем... — только вдумайтесь! — до 17 лекарственных средств в год. Когда все эти врачебные назначения складываются, нередко возникают негативные ситуации, вплоть до фатальных. Кроме того, сам по себе возраст — один из факторов риска развития нежелательных реакций на лекарства.

Прокачать память. Какие упражнения помогут мыслить ясно?

При старении меняется фармакокинетика, а иными словами — движение лекарственных препаратов в организме человека. С возрастом возникают так называемые инволютивные изменения в работе органов, ответственных за выведение препаратов. В печени снижаются кровоток, активность ферментов, в почках — клиренс креатинина (показатель, позволяющий оценить их функцию). Как следствие, замедляется метаболизм и увеличивается период всасывания лекарственных веществ в кишечнике. Особую опасность в этом плане представляют лекарства с узким терапевтическим диапазоном, например, сердечные гликозиды, препараты теофиллина, психотропные препараты, антикоагулянты.

Критерии Бирса

— И что же делать?

—  В мире ведётся разработка методов борьбы с полипрагмазией — необоснованным назначением большого количества препаратов. Сегодня наиболее часто используются инструменты в виде ограничительных списков. Самый известный из них разработан в США — так называемые критерии Бирса. Это список лекарственных препаратов, потенциально не рекомендованных к применению у пожилых людей. Эксперты подсчитали на основе анализа клинических исследований, что, если пожилой пациент принимает хотя бы один препарат, входящий в этот перечень, частота его госпитализаций в течение года по любым причинам увеличивается в 1,5 раза.

Ошибки при приеме лекарств. Как вылечиться, а не нагрузить организм химией

Подробнее

— Какие лекарства входят в этот список?

—  В него включены 3 категории препаратов. Первая группа — лекарства, которые не рекомендованы к применению у людей старше 65 лет, поскольку доказано, что их применение сопряжено с боЂ л­­ьшим риском, нежели пользой. В частности, в неё включены хорошо известные всем нестероидные противовоспалительные препараты (неселективные в отношении циклооксигеназы 2), короткодействующий дипиридамол (антиагрегант). Вторая группа состоит из препаратов, которые не рекомендованы в определённых клинических ситуациях. Среди них антагонисты кальция при хронической сердечной недостаточности, трициклические антидепрессанты у больных с депрессией. В третью группу эксперты отправили лекарства, которые можно применять у пожилых людей, но с осторожностью, усилив контроль за безопасностью. В частности, некоторые антикоагулянты.

В странах ЕС применяется аналогичный документ — STOPP/START- критерии. Вообще таких ограничительных списков достаточно много. Некоторые из них более узкие, охватывают какую-то одну проблему. Например, Британское гериатрическое общество выпустило специальные рекомендации для врачей, которые позволяют бороться с падениями у пожилых людей.

Как стареть успешно.​ Что нужно сделать, чтобы не жалеть о прожитых годах?

— Статистика нам говорит, что практически каждый человек преклонного возраста сталкивался с этой проблемой.

—  Для пожилого человека падения часто имеют фатальные последствия, поскольку могут вызвать ухудшение его хронических болезней. Кроме того, длительное нахождение в лежачем положении, например из-за перелома, часто становится причиной развития опасных для жизни осложнений — тромбоэмболии лёгочной артерии и пневмонии. Поэтому борьба с падениями — обязательная мера, которая помогает нашим пожилым пациентам жить долго и качественно.

Один из методов борьбы с падениями — аудит лекарственных назначений для выявления медикаментов, которые могут провоцировать это явление. В группу риска входят седативные средства, вазадилататоры — препараты, значимо снижающие артериальное давление; препараты, угнетающие внутрисердечное проведение, — бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем; а также лекарства, имеющие побочные эффекты, связанные с нарушениями зрения. К ним относятся некоторые препараты от аллергии, антидепрессанты.

Что такое «депрескрайбинг»

— Но как быть, если человек страдает аллергией или психическим заболеванием и ему без этих лекарств никак не обойтись?

—  Безусловно, бывают ситуации, когда отказаться от препарата невозможно по объективным причинам. Надо понимать, что все эти документы не носят запретительного характера, а направлены на то, чтобы обратить внимание врача на определённые опасные лекарства в листе назначения пожилого пациента и осуществить, если это возможно, коррекцию терапии.

Лечат простуду, вызывая инсульт. Что за лекарства несут эту опасность?

Подробнее

За рубежом этот процесс получил название доказательный «депрескрайбинг». Это осознанная, на основе данных клинических исследований, отмена препарата с последующим мониторингом за состоянием пациента. То есть в некоторых случаях врач может снова назначить лекарство, к примеру, в более низкой дозировке или перевести его на аналог. Всё очень индивидуально.

Применение этого механизма на практике позволяет добиться улучшения прогноза в отношении пожилых пациентов, а в некоторых случаях даже снизить смертность. Вот лишь один из примеров. В одной из израильских гериатрических клиник врачи, используя алгоритм «депрескрайбинга» у пациентов старше 80 лет, получили очень хорошие результаты. В течение года им удалось снизить смертность в этой когорте в 2 раза, а госпитализацию в реанимационное отделение — в 3 раза.

— А как быть с самолечением? Это явление стало массовым, особенно среди нашего старшего поколения...

—  Я не буду говорить о продаже рецептурных препаратов — это отдельная тема. Что же касается безрецептурных, то здесь существуют простые правила: внимательно читать инструкцию по применению и строго выполнять рекомендации по лечению. Начинать принимать лекарства стоит с минимально разрешённой дозировки — это универсальное правило для всех, кто перешёл определённый возрастной рубеж.

Почему дженерики дешевле, чем оригинальные препараты?

Наша справка

Наиболее опасные к применению у пожилых людей группы лекарственных препаратов, относящиеся к потенциально нерекомендованным:

• антигистаминные препараты первого поколения (димедрол, клемастин, доксиламин);
• нейролептики (тиоридазин);
• спазмолитики (атропин, алкалоиды белладонны);
• антиагреганты (дипиридамол);
• антибактериальные средства (нитрофурантоин);
• адреноблокаторы (доксазозин);
• антидепрессанты (амитриптилин);
• барбитураты (фенобарбитал);
• бензодиазепины (темазепам, лоразепам, диазепам и др.);
• снотворные средства (золпидем);
• препараты сульфонилмочевины;
• скелетные миорелаксанты (хлорзоксазон, метаксалон).