Год в новой системе ОМС. Предварительные итоги

Источник материала:

Скоро год, как мы живем по новому законодательству в области обязательного медицинского страхования. Большинство потребителей медицинских услуг вряд ли успели на собственном опыте почувствовать происшедшие изменения, тем более, что запланированные Федеральным законом N 326 "Об обязательном медицинском страховании" мероприятия поэтапно будут проводиться до 2015 г. Недавно Закон N 326 был дополнен одобренным Федеральным Собранием законопроектом "Об основах охраны здоровья граждан", где прописана возможность выбора врача, а также разграничены платные и бесплатные услуги. Таким образом, законодательство в данной области можно считать полностью обновленным. Какие же права получит каждый гражданин Российской Федерации вместе с полисом ОМС, когда все положения новых нормативных документов вступят в силу?

Прежде всего, это право самостоятельно принимать решение о том, в какой страховой медицинской организации (СМО) ему быть застрахованным. В прежней редакции закона об ОМС страхователем выступал работодатель, а для неработающего населения - администрации субъектов РФ. Сегодня работодатель в этом процессе уже не участвует. По мнению председателя ФОМС Андрея Юрина, высказанного в июле уходящего года, новые условия будут способствовать усилению конкуренции на страховом рынке. А возможность выбора страховой медицинской организации обязательно скажется на их работе.

По данным фонда, по состоянию на 1 января 2011 г., в системе ОМС функционировали 95 страховых медицинских организаций, при этом 70% населения были застрахованы в 10 СМО, иными словами, на рынке наблюдалась серьезная концентрация.

С 1 января будущего года увеличиваются требования к уставному капиталу страховых медицинских организаций: его размер будет увеличен вдвое и составит 60 млн. рублей. Подобные требования должны повлечь за собой укрупнение СМО. Предполагается, что таким образом часть мелких компаний, которые не могут качественно выполнять свои обязательства, например, организовать круглосуточную работу многоканального телефона, будут вытеснены с рынка оказания услуг по ОМС. "Организации, в которых застрахованы 3-5 тыс. человек и работающие в рамках одного даже не города, а муниципалитета, вряд ли полноценно справятся с возложенными на них задачами. В фонде отдают себе отчет, что произойдет сокращение количества СМО. Наш прогноз: в следующем году вместо 95 СМО останется примерно 80. Конечно же, речь не идет об ограничении конкуренции. Она будет существовать, но конкурировать между собой будут крупные СМО", - отметил в связи с этим Андрей Юрин.

Ранее более 40% жалоб граждан, поступающих как в страховые компании, так и в Федеральный фонд медицинского страхования были связаны с неоказанием помощи гражданину, находящемуся вне места своего постоянного пребывания. Зачастую, заболев на отдыхе, в гостях у родственника из соседней области, человек вынужден был обращаться за помощью к частным врачам. Далеко не каждая поликлиника соглашалась обслуживать пациента с "соседским" полисом, поскольку прежняя схема взаиморасчетов между разными субъектами Российской Федерации была очень сложна, не предусматривала четких обязательств одного субъекта перед другим. Порой медицинские организации просто не получали деньги за лечение "чужого" больного, а следовательно и не были заинтересованы в оказании ему медицинской помощи.

По новому законодательству ФФОМС должен аккумулировать у себя часть средств и за счет них осуществляет расчеты между регионами. Не позднее 25 дней любое медицинское учреждение, оказавшее помощь и выставившее счет, получит деньги за пролеченного больного. Таким образом, поликлиники теперь прямо заинтересованы в лечении иногородних, тем более, что отказ в предоставлении лечения карается штрафом.

По мнению разработчиков нового законодательства в сфере ОМС, эту проблему окончательно снимет введение полиса единого образца. Такой полис введен в обращение с 1 мая 2011 г., при этом документ старого образца остается действующим до 1 января 2014 г. до его замены на полис единого образца или универсальную электронную карту. Медицинская помощь должна оказываться гражданам бесплатно во всех организациях системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации, как по "старым", так и по "новым" полисам. В день получения заявления страховая медицинская организация обязана выдать застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования единого образца. В первую очередь, новые полисы начали выдавать новорожденным, гражданам, сменившим фамилию, имя, отчество или страховую компанию.

Не секрет, что сегодня объемы, качество и доступность медицины в разных регионах России существенно различаются, и многие жители провинции вынуждены стучаться со своей бедой в крупные клиники, расположенные иной раз за несколько сотен километров от места жительства. Авторы нового законодательства уверены, что за несколько лет действия закона об ОМС, Программы модернизации здравоохранения, нацпроекта "Здоровье" и закона "Об охране здоровья граждан" условия и качество медпомощи по всей территории нашей страны будут выровнены за счет финансироваться из средств Федерального фонда более слабых регионов.

Кроме того, реализация во всех субъектах Российской Федерации программы модернизации здравоохранения подразумевает осуществление ремонта в половине всех лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, для 5,5 тыс. ЛПУ запланировано приобретение медицинского оборудования.

Новое законодательство открывает доступ на свой рынок услуг ОМС частным медицинским организациям. Правда, пока они не спешат воспользоваться появившейся возможностью, объясняя свою позицию слишком низкими тарифами, покрывающими не более 40% от полной суммы затрат. Кроме того, низкий тариф наряду со слабой системой наказаний, которая сейчас будет меняться в сторону ужесточения, является причиной вынужденных приписок со стороны медучреждений.

Полный тариф, включающий все статьи затрат медучреждения, вступит в силу только с 2014 г. И, по мнению председателя ФОМС Андрея Юрина, с этого момента количество частных медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, существенное вырастет. По прогнозам Минздравсоцразвития России, примерно 200 частных учреждений войдут в систему ОМС уже в будущем году.

В целом, по мнению авторов, законодательство в сфере ОМС будет способствовать переориентации деятельности медучреждений и страховых компаний на обслуживание нужд пациента. Медицинским организациям теперь поставлена цель зарабатывать (а не получать по смете) деньги, повышая количество и качество оказываемых гражданам медицинских услуг, а благополучие страховой компании напрямую будет зависеть от качества ее работы, от того, выберет ли ее гражданин.

В то же время оппоненты представителей Минздравсоцразвития уверены: и закон об ОМС, и недавно принятый закон "Об основах охраны здоровья граждан" не только не защищают интересы рядовых потребителей медуслуг, но, напротив, ущемляют их.

По мнению правозащитников, главная беда нового законодательства в том, что оно, ни много ни мало, напрямую противоречит Конституции страны. Поскольку в сложившейся правоприменительной практике при такого рода противоречиях преимущество вопреки законодательству и здравому смыслу всегда оказывается у профильного закона, то можно сказать, что 1 января 2011 г. в России официально закончилась эпоха всеобщей бесплатной медицины.

Положения нового законодательства прямо противоречат и соответствующим пунктам Декларации о правах пациентов, принятой на Первом Всероссийском конгрессе пациентов (2010 г.) - представительном форуме, собравшем около 100 организаций: обществ пациентов и инвалидов, государственных органов, научных организаций, медицинских ассоциаций, фармацевтических и страховых компаний. "Государство должно устранить барьеры к получению медицинской помощи в виде платности в государственных и муниципальных учреждениях, обязательности представления полисов ОМС, регистрации по месту жительства и иных условий, ограничивающих конституционное право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения", - сказано в Декларации.

"В Конституции зафиксировано право каждого гражданина нашей страны на получение бесплатной медпомощи, и именно наличие гражданства дает такое право. В Законе об ОМС речь идет о "застрахованных лицах", а не о гражданах. То есть подразумевается, что источником права на медицинскую помощь является страховой полис", - считает президент Лиги пациентов Александр Саверский.

И подобная подмена понятий, на первый взгляд, кажущаяся несущественной, на деле оборачивается ситуациями, когда у каждого из нас могут отнять его законное право на оказание медицинской помощи. Ну, забыли вы взять с собой в отпуск полис ОМС! Плавки и купальники взяли, шорты-сарафаны тоже, а это и в голову не пришло. А тут, не приведи господь, ногу в море об камень пропороли, на пляже перегрелись и солнечный удар получили, шаурмы несвежей поели, в конце концов. А в местной поликлинике вас обслуживать отказываются. И в больницу в случае необходимости не положат.

Мало того, сегодня далеко не все виды врачебной помощи оплачиваются из денег фондов обязательного медицинского страхования. Например, если у гражданки России нет полиса ОМС, ей все равно окажут скорую высокотехнологичную помощь при родах. Учитывая, что Закон об ОМС предусматривает постепенное, до 2013 г., включение в систему ОМС всех перечисленных направлений медицины, в недалеком будущем отсутствие полиса будет означать для россиян полное лишение конституционного права на бесплатную медицину. Так что терять сознание на улице можно будет только, крепко сжимая в руках страховой полис.

Что же касается выданного пациенту права самостоятельно выбирать лечебное учреждение и врача, то воспользоваться им будет весьма затруднительно в условиях существующей у нас в стране участковой системы. Ну, захотите вы обслуживаться у терапевта из другой поликлиники, а он-то захочет мотаться по вызовам пациентов с разных концов города?

Кстати, по мнению того же Саверского, новое законодательство не дало право выбора врача и лечебного учреждения, а, скорее, урезало его.

"Это право было прописано и в прежнем законодательстве, и было почти безусловным, хотя на практике и плохо работало. Единственное, чем ограничивалось это право, так это рамками договора ОМС. Но это понятное ограничение. А сейчас? Выбирать можно раз в год, причем в ограниченный период времени, а если ты решил выйти за эти границы, ты будешь платить за всю медицинскую помощь. Ст. 55 Конституции гласит: ограничение права недопустимо. А тут если и было право - его взяли и урезали. А при этом орут, что, наоборот, дали право!" - возмущается правозащитник.

И впрямь, что делать, если разочаровался во враче намного раньше, чем через год? Ждать установленного законом срока, при этом испытывая страх за свое здоровье, причем за собственные же деньги, поскольку обязательное страхование оплачивается из карманов налогоплательщиков? Или плюнуть на все и идти к частникам?

Кстати, еще на стадии обсуждения тогда еще законопроекта об ОМС позицию правозащитников разделяли и представители оппозиции. Так, первый заместитель руководителя фракции "Справедливая Россия" в Госдуме Оксана Дмитриева тоже заявляла об имеющихся в проекте противоречиях Конституции. Документ устанавливает норму, согласно которой медицинская услуга гражданам оказывается без платы только в пределах некой "программы государственных гарантий". "Что включает в себя эта "программа", а что нет, как она сочетается с законом об ОМС - совершенно непонятно", - сетовала депутат.

Свои замечания на стадии обсуждения законопроекта "Об основах охраны здоровья граждан" пытался донести до народных избранников и известный детский хирург, президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль, который в сердцах утверждал, что Минздравсоцразвития не хочет слышать ни врачебное сообщество, ни представителей общественных организаций.

Как бы там ни было, законы приняты, и нам с ними жить. Именно с ними, потому что по ним - очень трудно. Лично мне во всех прожектах Минздравсоцразвития импонирует только одно - перспектива введения единой электронной карты. Правда, несколько пугает та скорость, с которой министерство планирует реализовать эту идею - чуть ли не к 2014, в крайнем случае, к 2015 г. Мне-то кажется, что до воплощения этой новации расстояние куда длиннее. Для этого компьютеры и интернет должны прийти во все самые дальние уголки, самые глухие деревни. И, наверное, после того, как туда дойдут дороги и газ.