Без ответов. Этична ли наша медицина?

Мы живем в динамичном мире – в мире стремительных действий и стремительно находимых ответов. Наша жизнь спешит и задыхается на бегу. Ее можно сравнить с бесконечной охотой за мамонтом. Мы не задаем "бесполезных", "бесцельных" вопросов, вопросов, на которые нет ответа.

Но наступает миг, когда мы оказываемся беспомощными перед жизнью. Причина проста: те самые вопросы, на которые мы не искали ответа, стали перед нами лоб в лоб. И мы понимаем: без ответа остаются именно главные вопросы - любовь и смерть, правда и ложь, мы и наши дети, здоровье и болезнь, депрессия и самоубийство, а также другие вопросы, из которых и состоит жизнь человеческая...

Тема сегодняшней нашей передачи из цикла "Без ответов" - "Этична ли наша медицина?" Этот вопрос интересует каждого, поскольку с медициной все мы сталкиваемся, и тогда врач в наших глазах вырастает до уровня божества. Всегда ли наши божества-врачи добры к нам ­ своим пациентам?

Внимание! У вас отключен JavaScript, или установлена старая версия проигрывателя Adobe Flash Player. Загрузите последнюю версию флэш-проигрывателя.

Скачать видео >>>

Я хочу рассказать две истории. Одна - о том, как я, дочь двух врачей, в пионерском лагере после отбоя услышала разговор: мол, врачи - садисты, зверюги и гады. Помню, плакала в подушку - я не верила, что врачи гады и садисты! Мои родители были врачами, и я всегда относилась к этой профессии как к чему-то необыкновенному… (Кстати, я и сейчас отношусь к ней как самой необыкновенной профессии.)

А вторая история произошла полтора года назад: я тогда сломала ногу. И хорошо помню, как врач "скорой помощи" тащил меня за руку, не наложив шинки, при этом говоря: "У вас вшивая лодыжка! Вы нормально сами дойдете: давайте-ка быстрее, пешком-пешком! Меня больные ждут - тяжелые, не такие, как вы!" Я чувствовала себя очень неловко перед этими воображаемыми больными, и думала: неужели мне так больно от вшивой лодыжки? Потом выяснилось, что у меня тяжелые переломы, причем, со смещениями. До сих пор не знаю: может, эти смещения произошли как раз тогда, когда я шла к машине скорой помощи, и врач волок меня и подгонял. Вот тогда я начала серьезно думать о том, как так происходит: святая профессия – и вместе с тем такие странные вещи, абсолютно не согласующиеся с заповедью "не навреди!"

В связи с этой сегодняшней передачей на TUT.BY был проведен опрос: "Сталкивались вы с грубостью и непрофессионализмом в медицине?" "Да, часто", - ответили 59,49 процента (это 630 человек); "Да, иногда" - 29,18 процента (309 человек); "Редко" - 5 процентов с большим гаком (62 человека); "Почти никогда" - 3,5 процента; и, наконец, "Никогда" - меньше двух процентов, двадцать человек.

Это информация к размышлению. На вопросы – вопросы, связанные с тем, почему же получились такие результаты, ответят наши гости. Кандидат философских наук, профессор кафедры философии Международного государственного экологического университета имени Сахарова Татьяна Мишаткина. Татьяна Викторовна – автор и редактор многих известных учебников, множества научных работ и региональный эксперт ЮНЕСКО по этике. Второй гость Олег Айзберг – кандидат медицинских наук доцент кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО, докторант, психотерапевт.

 

Обычно говорят, что медицинская этика начинается с Гиппократа. Она менялась? Или какие-то Гиппократовы установки остались насущными и по сей день? Зависит ли медицинская этика от духовного здоровья общества? И влияет ли на него? 

О.А. Я бы сказал, что медицинская этика – это прежде всего какая-то система ценностей, которыми руководствуется врач в своем поведении, в своей деятельности. Со времен Гиппократа некоторые вещи изменились, а некоторые положения, которые еще приводил Гиппократ в своей клятве, остались незыблемыми. Например, принцип благодеяния: в какой бы дом я ни вошел – я войду туда ради блага больного. Этот принцип, конечно, останется неизменным.

Но со времен Гиппократа общество довольно сильно изменилось. Изменилась и медицина – в ней возникли этические проблемы, которых раньше не было. 

Т.М. Ну нельзя сказать, что принципы отменились или их нет. Олег прав: возникли новые проблемы, и тогда традиционные принципы получили новое прочтение. Вот вы упомянули принцип "не навреди". Он всегда был безусловным принципом в медицинской этике. А сегодня он – условный. Ну что такое "не навреди", когда возникают технологии, при которых манипуляции с больным весьма неоднозначны? Они одновременно могут приносить и вред, и пользу. Представление о вреде может зависеть от уровня общества, от его видения вреда, от индивидуальных особенностей людей. Если говорить более-менее определенно, то можно утверждать: да, медицинская этика изменилась со времен Гиппократа. И, надо сказать, сильно изменилась. Хотя бы потому, что вся клятва Гиппократа – это патерналистский подход. Сегодня мы говорим о том, что нормой становится автономная модель. 

О.А. Если говорить в упрощенном виде, то патерналистский подход предусматривает такое положение: врач принимает решение, какое вмешательство нужно больному, как это вмешательство производить, и врач полностью отвечает за все – и за принятие решения, и за его последствия. Обратный вариант – это автономная модель, когда за все отвечает пациент. Вернее, не за все, но наравне с врачом. То есть автономная модель предусматривает партнерские отношения. Я бы все-таки сделал акцент на том, что право окончательного решения принадлежит пациенту, а не врачу. Врач предлагает пациенту какие-то варианты вмешательства, информирует его о хороших и плохих последствиях. 

Т.М. Скажем так, Олег, в автономной модели право решения должно принадлежать пациенту. У нас пока этого нет. 

Честно говоря, я не знаю, хочу ли я настолько автономную модель, чтобы все решать самой. Потому что я все же не настолько компетентна, чтобы принимать решение о лечении… А каковы основные нарушения медицинской этики у нас в стране?  

О.А. Думаю, нарушения, происходящие в нашей стране, ничем не отличаются от нарушений в других странах. Из того, что первое приходит на ум – это когда нарушаются границы отношений между врачом и пациентом. Это может происходить в разных формах. Например, врач начинает навязывать пациенту свои, например, религиозные, политические взгляды. Либо между врачом и пациентом возникают отношения, более доверительные, близкие, чем полагается. Даже дружеские отношения – это уже нарушение границ медицинской этики. Это у нас встречается часто. 

Вот у нас тут в гостях был Иосиф Викторович Залуцкий, и он говорил, что самые близкие его друзья – это те, кого он вылечил, кого спас, кого прооперировал. И я, честно говоря, не вижу в этом ничего плохого. 

Т.М. Это в самом деле неплохо, когда потом становятся близкими друзьями. А вот если говорить о дружбе "в процессе", то это чревато тем, что у врача возникает несколько иное отношение к больному, ему не хватает некоторой отстраненности. Тут появляется эмоционально окрашенная боязнь сделать что-то не так. И не случайно врачи очень не любят лечить своих родственников. Более того: говорят, что объективно всегда хуже получается, когда лечишь кого-то своего.

Ну и, я так поняла, что крайний вариант – это сексуальные отношения. 

О.А. Да, это то, что с этической точки зрения однозначно порицается. Особенно в некоторых областях – например, в психиатрии, психотерапии. Там если врач допускает такие вещи, то считается, что он не профессионал. 

На Западе возникновение подобных отношений между врачом и пациентом обязательно приводит к дисквалификации врача. У нас этого нет. 

О.А. Ну, я бы не говорил так однозначно. Отношения приводят к дисквалификации, когда о них становится широко известно. 

Т.М. Однако там есть положение: коллега, узнающий о таких вещах, обязательно должен сообщить в комитет по биоэтике. 

О.А. Да, он должен сообщить, но это касается случаев, когда это, безусловно, становится известным. Есть много случаев, которые остаются скрытыми.

И нельзя сказать, что у них это есть, а у нас – нет. 

Как я поняла, медицинская этика включает в себя два типа отношений – по вертикали и по горизонтали. И если по вертикали – это отношения врача и пациента, то по горизонтали – это отношения в медицинском сообществе. Возьмем вертикальные отношения, "вертикальность" этих отношений – она же не случайно возникает. Врач знает больше, чем больной, он облачен в белый халат. Перед лежащим больным появляется божество в окружении ассистентов. И тут же я читаю (да и Татьяна Викторовна об этом говорит): отношения врача и пациента должны быть партнерскими. Как тут могут возникнуть партнерские отношения? 

Т.М. Самое главное в другом: когда они не партнерские, а вступает в силу принцип патернализма, - вот такие отношения изжить – это большая проблема. Откуда это берется? Профессиональные этики складываются там, где существуют неравновесные, асимметричные отношения меду профессионалом и рядовым человеком. 

О.А. Ну, к сожалению, в медицине они изначально асимметричны потому врач, как вы сказали, обладает и реальной, и символической властью над пациентом. И иногда эта власть достаточно большая. Медицинская этика для того и существует, чтобы регулировать, как врач этой властью должен пользоваться. 

Т.М. Тут есть одно слово – ключевое – это слово "зависимость". То есть больной так же зависит от врача, как, скажем, рядовой гражданин зависит от милиционера или следователя, или ученик от учителя. И по тем, параметрам, о которых вы говорили (врач более компетентен, он больше знает), и по другим: я, больной и несчастный, прихожу к человеку, на которого у меня вся надежда. Он может быть моложе меня и как обычный человек может не представлять собой для меня авторитет. Но вот как врач, как носитель знаний, умений, навыков…

 
Жрец. 

Т.М. Да-да, именно жрец!И это жречество, как в Египте, осталось до сего дня. Может, в этом нет ничего особенно плохого, потому что в этой ситуации я слушаюсь его – он знает, умеет. Но есть другое: когда сам врач проникается вот этим ощущением собственного жречества и начинает вещать истины в последней инстанции, или более того – не вещает их, пренебрегая пациентом, которому тоже интересно знать, что с ним происходит. А ему просто не говорят: мол, зачем тебе знать? Ты ж все равно не понимаешь на нашем языке! 

Это связано с принципом информированного согласия? А могли бы вы растолковать, что это такое? 

О.А. Принцип информированного согласия означает, то, что врач, когда он совершает какие-то вмешательства – будь то диагностика или лечение, - должен больному говорить о том, какие это влечет последствия, причем он должен информировать и о негативной стороне лечения. Плюс к тому он должен объяснять пациенту, какие есть альтернативы тому, что он предлагает. Но у нас с этим часто возникают проблемы. Почему? Я думаю, по каким-то психологическим причинам. Когда человек учится в медицинском институте, там обучение построено достаточно иерархически. И молодой врач учится у старших товарищей. А они ведут себя довольно директивно, авторитарно. (Во всяком случае, так было, когда я учился.) Студенту, конечно, читают лекции по медицинской этике, но он усваивает ту модель поведения, которую видит перед собой. Хотя я сейчас покопался в памяти по поводу своих впечатлений времен учебы в мединституте – и вспомнил, что были специалисты, которые не ставили себя перед пациентом на недосягаемую высоту. Но такие были, конечно, в меньшинстве.

Т.М. Привычка, традиция, ставшая нормой, - это авторитарное мышление не только в медицине, а вообще в нашем обществе. И когда в отношениях возникает та асимметрия, неравновесность и зависимость, о которых мы уже говорили, человек тут же начинает вести себя соответственно, напяливая на себя определенное выражение лица, имидж - он же начальник над больным! Много лет назад страну (тогда это был еще Советский Союз) буквально всколыхнула огромная публикация в "Литературной газете". Рассказ назывался "Кляуза". Василий Шукшин описывал, как он попал в больницу с сердечным приступом. Он рассказывал, как относился к нему вахтер на проходной, няньки, как измывались над его семьей. Маленький – но начальник: не пропустил жену и дочек. Это система: а вот не пропущу! Я над тобой главный! 

Получается: виноват пациент. Вот я, например, не жаловалась, когда со мной всё это происходило. Напротив, я чувствовала себя очень неловко, потому что есть же другие больные, которым хуже, а у меня – "вшивая лодыжка". Врачи, которые меня позже лечили, прямо об этом не говорят. У них корпоративная этика, они не могут мне сказать. Но они намекают: да, вам сильно повредили. А если б я жаловалась на врача "скорой"? Кем бы я была? Наверное, параноиком. Как можно прокомментировать фрагмент статьи Игоря Волынца? 

Т.М. Мне очень хочется высказаться по поводу пассажа Игоря Волынца. Ну, во-первых, это типичная демонстрация патерналистской модели, которая уже нигде, кроме как у нас, на постсоветском пространстве не употребляется. Там есть одна фраза: "Врач превратился из хозяина в слугу". А почему врач должен быть хозяином? Моим хозяином? Это я, пациент, хозяин своей жизни, своего здоровья, свого тела, своей судьбы. Я – хозяин, и мы вместе, партнерски решаем мою судьбу. Там есть еще одно высказывание: "Чего он хочет? Он хочет быть выслушанным!" - с возмущением пишет Игорь Волынец. А если бы пациент был выслушанным, если бы к нему по-человечески отнеслись, может быть, он и не писал бы? Когда пишут жалобы? Пишут, когда плохо. И почему они не имеют права на это? Врач должен быть хорошим человеком, и это – профессиональная культура врача. И вот тогда на него не пишут. 

О.А. Я бы, возвращаясь к теме авторитарности, сказал так: если ты ведешь себя в рамках автономной модели - начинаешь подробно объяснять больным их болезнь и так далее, у многих тревога только усиливается. И многим это не нравится: они ждут от врача авторитарности. Возьмем типичный пример: кодирование от алкогольной зависимости. Кодирование – это форма гипнотического внушения, где отношения патернализма, авторитарности носят уже крайний характер. И это имеет у нас огромную, просто невероятную популярность – не сравнимую с другими методами лечения. В чем причина такой популярности? Безусловно, не столько в превосходящем другие методе лечения, сколько в ожиданиях пациентов. В отношении людей к врачу есть определенные стереотипы: если это мужчина – он в бороде или очках; если женщина – это что-то опекающее, материнское, в белом халате. Но в этой авторитарной, божественной природе есть подвох для самих врачей. Врач – полубог, жрец, его идеализируют, от него ждут каких-то чудес, здесь имеют место завышенные ожидания. А в реальной жизни всё нередко идет криво, ведь есть болезни, которые не вылечиваются, есть смертельные болезни – и тогда люди начинают обвинять и медицину в целом, и конкретных врачей, с которыми они имеют дело. Возвращаясь к теме жалоб, я бы так сказал: Волынец в своей статье смешал разные вещи. Безусловно, есть психически больные люди, которые пишут, жалуются – это одна категория. Есть люди, которые жалуются, потому что у них есть какие-то свои представления (часто искаженные) о том, как надо лечить, или завышенные ожидания. А есть люди, которых вылечили, но у них были проблемы коммуникативного плана– их не выслушали, грубо обошлись. И, я думаю, что это как раз основная категория жалобщиков - по вопросам коммуникации. Жалуются как раз не на тех врачей, которые хуже лечат, а на тех, кто хуже общается с пациентом. 

А следует ли обращать внимание на то, что врач обхамил? Он же сделал всё профессионально. Вот фамильярность, хамский тон – у некоторых создается впечатление, что все это может помочь. Есть такой тезис – слова каким-то образом расслабляют. Я вот помню чудовищное хамство (причем это не только на своем опыте) в роддомах, когда с тобой грубы, считая, что это тебе во благо. Мол, иначе ты распустишься. 

О.А. Хамство в роддомах (я надеюсь, сейчас его стало меньше) – это такой феномен, который даже был подвергнут изучению со стороны этнографов, антропологов. Есть даже монография на тему, как женщин унижают в роддомах.

 
Ритуальная униженность… Своеобразная дедовщина: я терпела и молчала – теперь ты терпи и молчи. 

Т.М. Можно так сказать. 

О.А. Когда мы встречаем в медицине то же, что в обычной жизни – невежливое обращение, всё, что нас ранит, - мы воспринимаем это гораздо сильнее. Мы ведь ждем от врача другого поведения – не такого, как, скажем, от продавца помидоров.

 
Но иногда продавец помидоров посочувствует старушке больше, чем врач… У меня создалось такое впечатление, что часть врачей просто не желают слушать пациента. Человек (пусть он сутяжник со сверхценными идеями) приходит к врачу и говорит: там-то болит, там-то колет. Он боится упустить симптом – а вдруг это важно для диагноза. А врач отмахивается. 

О.А. Но здесь мы сталкиваемся с еще одной проблемой. Дело в том, что врач кроме всего прочего ограничен во времени. И если он будет тратить на пациента час, то он просто не сможет нормально работать. 

Т.М. Но пациенту-то все равно, сколько ему отведено времени нашим здравоохранением… Это опять-таки проблема нашей этики и отношений. Вспомните Гиппократа, который говорил: "В любое время дня и ночи"… Врач, который, говорит: "У меня прием окончен. До свидания", - у нас норма. И никто не возмущается. 

А мне хочется вернуться к фразе Татьяны Викторовны "врач обязан быть хорошим человеком"… 

О.А. Ну, это сложно обсуждать, потому что кто такой врач – знают все: это человек, окончивший медицинский институт и практикующий в медицине. А вот кто такой хороший человек – это уж каждый понимает по-своему. 

Т.М. А я считаю, что как раз здесь есть о чем говорить. Потому что в нашей системе подготовки врачей упускается момент человеческих качеств врача. Когда это упускается в системе подготовки инженера или агронома, - да ради бога. А вот когда в системе подготовки учителя или врача он проходит тестирование компьютерное – и при этом хам, мерзавец, просто жестокий человек, который с детства откручивал хвосты у кошек, это уже совсем другое дело.

 

Но компьютерное тестирование начали проводить недавно, а врачи такие были на всей моей памяти… 

Т.М. У меня нет статистических данных, но я могу говорить, что бездушных врачей было меньше. Лет десять-пятнадцать назад мы делали в медуниверситете с проректором Денисовым первый учебник по биомедицинской этике. Провели опрос студентов, аспирантов, молодых выпускников. Целью опроса было исследовать их отношение к наличию развитой эмоциональной сферы, способности к состраданию, к сочувствию, к милосердию и так далее. Вы знаете, удивительно, но осознанно и студенты, и аспиранты – вот эта молодая поросль - писали в большинстве своем: а не надо нам это, оно только мешает, уводит от процесса лечения. И совсем немногие говорили: да, это интересно, это важно, это значимо, и через этику лечить можно. 

Я позволю себе прервать вас, поскольку хочу показать вам запись передачи с Павлом Ивановичем Беспальчуком. Она по теме.

О.А. Такие вещи, о которых Татьяна Викторовна говорит, и то, что упомянули вы и Павел Иванович, невозможно определить с помощью тестирования, определить в человеке такие качества, как сострадание – это невозможно себе представить. И проблема еще состоит в том, что во время собеседования даже человек с какими-то негативными качествами будет "изображать" что-то хорошее. 

Т.М. Тут целый комплекс вопросов. Ну, во-первых, Павел Иванович горячо и нежно любит медуниверситет, и он был прекрасным ректором. И этим, мне кажется, объясняется его отношение к тестированию. Сегодня уже практически все ректоры и практически все преподаватели говорят, что тестирование – это наказание Божье, посланное на нас, не знаю кем. И оно, тестирование, конечно же, себя не оправдывает. Россия, с которой мы сняли эту кальку, уже пытается отказаться от тестирования. МГУ имени Ломоносова уже отказался. Это во-первых. Во-вторых, тестирование можно проводить в конце концов, если уж так сложилось, по биологии, химии и так далее. Что касается психологических качеств, речь идет не о тестировании, речь идет о том, что сегодня необходима какая-то система предварительного собеседования на психологическую профпригодность.

Павел Иванович на это сказал: ну вот сидит, допустим, молодой человек; он, скажем, инвалид, всю жизнь болен, он и так всю жизнь страдает, это заметно со стороны, и если мы его тестируем, то он прекрасно проходит. А вот так, воочью, экзаменатор может иметь к нему какую-то антипатию, предубеждение. 

О.А. Я не уверен, что на собеседовании, когда приходит человек 17-18 лет, можно выявить, пригоден он к медицинской профессии или нет. Вот приходит выпускник 11-го класса, и что у него спрашивать? Мучил ли он животных в детстве?

Т.М. Есть целая система вопросов, которые в лоб не задаются, но помогают многое узнать об опрашиваемом. Кстати, когда мы вот этот базовый курс по биоэтике внедряли у нас в Сахаровском, мы проводили предварительное тестирование (мы посылали в ЮНЕСКО в Париж его результаты), и там были вопросы: ваши приоритеты. Вот вы – будущий медик, какой вы считаете цель врача – служение обществу, служение отдельному пациенту, ну и так далее. В нашем вузе 60 процентов ответов было "служение обществу". Ага, стоп, вот вам основание патернализма и неготовность к тому, что человек – главное действующее лицо. То есть это могут быть самого разного уровня вопросы. Ну, например, такого рода: как вы считаете: младенец, зародыш в утробе матери, показавший на УЗИ некоторые отклонения, он должен родиться, жить и поддерживаться, или лучше на ранних стадиях прервать беременность? И здесь человек притворяться не будет – он скажет, как он думает. И сразу будет ясно, какая у него система ценностей: жизнь выше всего или что-то другое.

О.А. Я думаю, что речь можно вести не о каком-то отборепо человеческим качествам (на мой взгляд, это утопия), а вот о расширенном преподавании медицинской этики в вузах говорить вполне можно. 

Выходит, мы опять упираемся в некую утопию, утопию о враче – хорошем человеке. Сейчас мы посмотрим ролик, снятый на улицах Минска: довольных там, боюсь, не очень много. 

Ну вот, мы посмотрели видеосюжет, и мне хотелось бы обсудить две вещи. Первое: уровень медицинской некомпетентности нашего общества (возможно, это связано с нарушением принципа информированного согласия), а второе – техническая оснащенность медицинских учреждений (помните, люди жаловались, что гоняют на анализы, от одного врача к другому). Я эту беготню испытала на себе и порой на середине сходила с дистанции. И, по-моему, некоторые медики этого и хотели.  

О.А. Есть еще и третий момент, когда люди, испытавшие какие-то негативные переживания, в чем-то разочаровавшиеся, выплескивают свои отрицательные эмоции на врачей. Врач – это, в общем-то, удобная фигура, чтобы эти свои эмоции вылить. Что из показанных интервью видно? Во-первых, это очень скользкий вопрос, прав или неправ врач. К примеру, откуда эта женщина знает, какое именно лечение ей нужно? Вычитала она это в газете "Аргументы и факты" или ей сказал неграмотный знахарь Малахов в своей программе?

Т.М. Я с Олегом полностью солидарна – это же полное шарлатанство! 

О.А. Когда тот или иной человек говорит, что врач неправ, сразу возникает вопрос, а может ли этот человек судить о некомпетентности врача? Он может судить о том, что врач был, к примеру, груб. А вот о его некомпетентности может судить только комиссия других врачей. Взять того человека, у которого были проблемы с сердцем и которого послали сдавать анализы. Вы знаете, что диагноз острых стадий инфаркта миокарда ставится именно по анализам. Ну а обследование чаще всего сопряжено с большим количеством разных процедур, часто неприятных, и нередко их нужно проходить в разных концах города. Поэтому врач все сделал правильно. Другое дело, что он, видимо, не объяснил человеку, зачем это нужно.

Т.М. Всё это надо, все мы понимаем, что идет технизация медицины. Но есть проблема, когда больной становится частичным больным. Во-первых, больной уходит, а остаются только его анализы. Во-вторых, действительно исследуются какие-то отдельные органы, отдельные проявления, и уже выстраивается цепочка не "врач – больной", а "больной – технические формы обследования". 

Близкий мне пожилой человек, сам врач, много сделавший для медицины в этой стране, лежит в больнице. Там хорошая аппаратура, его без конца гоняют на анализы, обследуют-исследуют. И не могут посмотреть на его ноги, которые отекли так, что каждому ясно, что тут сердечная недостаточность. Кардиограмма вроде ничего не показывает - и ладно. А ноги – тумбы! Вот и получается, что тебя обследуют всякими там техническими средствами, но тебя не посмотрят, не послушают простеньким фонендоскопом. 

О.А. Вы знаете, сейчас все идеализируют медицину тридцатых годов, когда врач ходил с деревянным фонендоскопом, уделял всем много внимания, слушал и щупал, но смертность тогда была намного выше, и сейчас медицина может намного больше, чем тогда. Но часто человек остается неудовлетворенным, потому что ему не хватает личного общения – его не выслушали. Вопрос в том, как эта ситуация согласуется с технизацией, когда много людей занимается обследованием и лечением. Во-первых, должен быть один человек, который обследует и координирует лечение – на Западе это делает домашний, семейный врач. То есть он может отправлять больного к специалистам, но он должен осуществлять общее руководство лечебным процессом. Второе: если речь идет о стационаре, то здесь есть понятие терапевтической команды. Я могу привести в пример даже свою специальность – психиатрию. Там все вопросы обсуждаются в команде: группа, врачей, медсестер, социальный работник, психолог ведут обсуждение состояния пациента. Нельзя, чтобы кто-то один принимал решение.

О.А. Ну здесь особо обсуждать нечего: принцип сохранения медицинской тайны – он незыблемый, и нарушать его можно только в каких-то очень редких ситуациях (угроза эпидемии особо опасных инфекций или угроза здоровью и жизни других людей).

Но ни тете Мане, ни доктору, бросившему на столе карточку, ничего за это не будет… 

Т.М. Вот у меня программа по биоэтике, она составлена на основе всеобщей декларации по биоэтике и правам человека, которая была принята пять лет назад ЮНЕСКО. Вот, девятая статья – о неприкосновенности частной жизни и конфиденциальности, и еще одна статья, одиннадцатая, - о недопущении дискриминации, стигматизации. Да, тайна должна быть, она неприкосновенна. Но вот круг случаев – исключительных и неисключительных – он при этом все время расширяется, и возникают проблемы самого разного рода. Когда речь идет об угрозе жизни других – это момент безусловный. У нас даже есть такой казус, который мы вместе со студентами рассматриваем: больному ставили диагноз "склонность к эпилептическим припадкам"; надо ли сообщать об этом – он устраивается водителем троллейбуса. Тут однозначная ситуация, поскольку речь идет о жизни общественной. Теперь о ситуации с ВИЧ, когда встает вопрос о стигматизации, о которой говорила в сюжете девушка, - он очень существенный. Но ведь есть примеры и более простого рода, когда женщина скрывает свою беременность, потому что она устраивается на работу. Поскольку ей известно, что ни один руководитель не возьмет ее. Она что, обязана эту тайну сохранять? Или здесь речь идет об уровне общественного мнения? И еще один, совершенно другой, параметр частной жизни. То, что нам сегодня средства массовой информации, захлебываясь слюной, рассказывают о частной жизни (в том числе и о диагнозах, родах и так далее) знаменитостей. Жизнь эстрадных звезд, политиков, спортсменов – она частная жизнь? Она врачебной тайной должна быть окутана? Может, люди, которые выбирают своих лидеров, должны знать, что этот человек нездоров? 

О.А. Я могу сказать, что в психиатрической этике есть совершенно четкая граница, о чем можно говорить, о чем – нет. Можно говорить о психическом состоянии, если ты человека видел и его обследовал в медицине. Если ты видел картинку в телевизоре – ты человека не видел.

Т.М. А если карточку медицинскую видел? 

О.А. Если ты видел карточку, то ты должен об этом молчать. 

О.А. Вопрос действительно важный. Меня в медицинской этике всегда смущала одна вещь: врач должен конкретным людям и обществу в целом всё, а вот общество, люди ему ничего не должны. Получается, что врач должен отдавать всего себя, работать за границами своего рабочего времени, он должен быть хорошим человеком – словом, много пунктов, по которым врач всем должен. Но врачу – никто и ничего. Труд врача у нас оплачивается, как и труд дворника, причем я не утрирую. В это же время к врачу предъявляются максимальные требования. Но так же нельзя: требовать от человека всё и не давать ему ничего взамен. А выгорает чаще всего именно хороший специалист. И причина его выгорания кроется как раз в том, что он отдает всего себя.

Т.М. Я как философ ловлю Олега на методологической ошибке: врач должен и обществу, и людям, а ему никто не должен. Вы сейчас ставите в одну упряжку общество и людей. Общество обязано содержать его на должном уровне, обязано формировать определенный пиетет у людей, а вот люди врачу действительно ничего не должны. Они должны по общей этике и этикету: я должен быть вежливым, доброжелательным – так же, как с любым другим человеком. 

О.А. Вот у нас на телевидении есть программы, которые дискредитируют врачей. У нас две крайности: либо врачей изображают в виде полубога, либо в виде законченного мерзавца. Я хочу сказать, что если общество не выполняет условий своего условного контракта, у врача возникает такой диссонанс – он должен вести себя этично, а вот по отношению к нему… И врач находится в постоянном таком раздрае. Думаю, в этом причина его профессионального выгорания. 

Что можно сделать, чтобы минимизировать это выгорание, со стороны общества, государства, пациентов? 

О.А. Думаю, что можно создать какую-то независимую структуру, которая будет контролировать правильность действий врача. Но она должна быть действительно независимой. Потому что у нас нередко получается, что по письмам упорных жалобщиков врача в конце концов наказывают, хотя он не виноват.

Ну и второй момент: нужно формировать в обществе более доброжелательный климат по отношению к медицине. Сейчас он достаточно агрессивный. 

Т.М. Да, у нас по телевидению порой идут передачи, затрагивающие медицинские темы, и уровень некомпетентности журналистов и их, скажем так, панического, какого-то кликушеского отношения к тем или иным биомедицинским и этическим проблемам – он, конечно, просто изумляет. И в результате складывается общественное мнение: да, это убийцы в белых халатах! 

О.А. Да, тут идет генерализация, когда какой-то конкретный случай распространяется на всех врачей.